Dotô, me falaram que a Africa está livre do ebola, é verdade?

Por enquanto não, caro paciente. Mas, temos novidades vindas da África Ocidental. A Libéria, por enquanto, parece estar no caminho para se livrar definitivamente do ebola. Até o dia 8 de março a Libéria não notificou novos casos por duas semanas consecutivas. Isso é um avanço, principalmente em um país que vem sofrendo com essa epidemia de ebola há tanto tempo (os primeiros casos na África Ocidental começaram a ser notificados em março de 2014). Mas, como os vírus são imprevisíveis, tudo pode acontecer. A Organização Mundial de Saúde (OMS) só dará o veredicto de que a África estará livre do ebola quando os três países estiverem livres da doença. É necessário prestar atenção, também, pois a movimentação de pessoas nessa região pode causar mais surtos na Libéria. Nesse gráfico podemos observar todos os casos confirmados (em azul) e os locais em que continuam a ocorrer casos nas últimas semanas (bolas amarelas). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), Guiné e Serra Leoa continuam tendo casos até hoje, mas há uma tendência à queda no aparecimento de novos casos.   ebola março nova   Distribuição de casos confirmados de ebola na África Ocidental: totais e novos. Fonte: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/155082/1/roadmapsitrep_11March2015_eng.pdf?ua=1&ua=1. Desde o início do surto em 2014, foram notificados 24.282 casos (incluindo casos suspeitos, prováveis e confirmados), com 9.976 mortes. Na semana de 8 de março, foram confirmados somente 116 casos novos de Ebola, 58 em Serra Leoa e 58 em Guiné. Mas e a vacina Dotô, quando estará disponível para a população? Em fevereiro de 2015, a OMS aprovou duas vacinas para serem testadas em voluntários na África Ocidental. Uma das vacinas foi desenvolvida pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH) em parceria com a GlaxoSmithKline (GSK). A outra vacina foi desenvolvida pela empresa de biotecnologia NewLink Genetics em parceria com a Merck. Os ensaios clínicos que começaram na Libéria conseguiram realizar a primeira fase de testes, responsável por avaliar a segurança da vacina. Porém, não puderam continuar, pois não ocorreram novos casos nas duas últimas semanas naquela região. Segundo o Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (NIAID), “Precisamos ter certeza de que escolhemos uma população que ainda está em risco de infecção pelo vírus Ebola para que possamos mostrar o efeito protetor de uma ou de ambas as vacinas.” Por esse motivo, os estudos foram transferidos para Guiné e começaram dia 07 de março. O receio para o desenvolvimento dos testes clínicos da vacina é que a epidemia possa acabar, e os ensaios tenham que ser interrompidos. Aguardemos as próximas notícias! Mas e outras alternativas, Dotô? Existe algum tratamento sendo testado? Outro tratamento, utilizando RNA de interferência (RNAi), também começou a ser testado em humanos, em Serra Leoa. Produzido pela empresa canadense Tekmira Pharmaceuticals e chamado de TKM-Ebola, consiste em RNAi sintéticos recobertos por nanopartículas lipídicas, que possuem a capacidade de bloquear a replicação do vírus. O TKM-Ebola funcionou em macacos e seus ensaios de eficácia ainda estão começando também. Outra terapia alternativa para tratamento é o ZMapp, desenvolvido pela Mapp Biopharmaceutical Inc, que usa três anticorpos monoclonais humanizados diferentes, produzidos contra uma glicoproteína de superfície do vírus Ebola Zaire em plantas de tabaco (Nicotiana benthamiana) para combater a doença. Os ensaios clínicos começaram a ser testados em adultos e crianças infectadas na Libéria no final de fevereiro. O ensaio clínico está disponível na internet em: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02363322 Vale a pena lembrar que o ZMapp já havia sido testado em dois profissionais de saúde norte-americanos infectados, porém os ensaios clínicos só tinham sido feitos em primatas. Você lembra do Kent Brantly e  Nancy Writebol, que foram tratados e sobreviveram? O artigo sobre esses dois casos até foi publicado em uma revista inglesa, chamada The New England Journal of Medicine, mas o próprio autor afirma que não há como concluir o quanto ou se o ZMapp influenciou na sua sobrevivência, pois não houve um controle no estudo. Agora, com a possibilidade do início do estudo em humanos em um ensaio randomizado e com grupos controles, poderemos realmente ver a eficácia e segurança do uso do ZMapp nos indivíduos infectados. Um profissional de saúde voluntário que se infectou em Serra Leoa foi transferido para o NIH para ser tratado. Além dele, outros dez profissionais de saúde estão sob suspeita e também foram enviados para o NIH, por entrarem em contato com o profissional infectado. Agora que os ensaios clínicos se iniciaram, o profissional infectado poderia ser incluído, caso estivesse dentro dos critérios de inclusão, nos ensaios clínicos do ZMapp. Será? Aguardem as cenas do próximo capítulo!

GLOSSÁRIO:

Instituto Nacional de Saúde (NIH) : Agência de pesquisa médica nacional, que inclui 27 Institutos e Centros e faz parte do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos. É a principal agência federal que conduz e apoia a pesquisa médica básica, clínica e translacional, além de investigar as causas, tratamentos e curas para doenças raras e comuns.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

National Institutes of Health. Liberia-U.S. clinical research partnership opens trial to test Ebola treatments. Disponível em: http://www.nih.gov/news/health/feb2015/niaid-27.htm. Acessado em 15/03/2015 National Institutes of Health. Ebola Vaccine Trial Opens in Liberia. Disponível em: http://www.nih.gov/news/health/feb2015/niaid-02.htm. Acessado em 15/03/2015 Word Health Organization. Ebola Situation Report – 11 March 2015. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/155082/1/roadmapsitrep_11March2015_eng.pdf?ua=1&ua=1. Acessado em 15/03/2015 Time. Lack of Ebola Cases Shifts Vaccine Trials Away From Liberia. Disponível em: http://time.com/3743945/ebola-vaccine-trials/. Acessado em 15/03/2015. The New England Journal of Medicine. Clinical Care of Two Patients with Ebola Virus Disease in the United States. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1409838. Acessado em 16/03/2015. Link de vídeo para a reflexão sobre o ebola, falando sobre as pessoas que lutam no combate ao ebola e a realidade vivenciada pela população, um exemplo para nós. O vídeo está em inglês: Lutadores contra o ebola na África Ocidental

 É permitida a reprodução total ou parcial desta publicação, desde que citada a fonte (Dotô, é virose?)

Dotô os vírus também tiram férias?

 o_que_fazer_nas_f_rias_de_ver_o

Não meu querido paciente, os vírus não tiram férias, mas você deve se preocupar com eles nas suas. Quando programamos nossas viagens, nos preocupamos com que roupa levar, na reserva do hotel, na preparação do roteiro, olhamos sites da cidade, sites que informam sobre o clima, mas nos esquecemos de um item essencial, que não deve faltar na nossa bagagem: a informação.  

Existe uma especialidade da Medicina voltada para as doenças que acometem os viajantes, chamada de Medicina dos viajantes. Trata-se, fundamentalmente, de uma medicina preventiva, onde a informação é a principal ferramenta. Pensando nisso, e de olho nas férias de final de ano, o Dotô decidiu dar algumas dicas sobre como prevenir algumas “viroses” durante suas viagens.

O risco de transmissão de doenças infecciosas é maior nos países em desenvolvimento, mas também existe nos países desenvolvidos. A probabilidade de transmissão pode variar de acordo com a região ou dentro de um mesmo país.  Alem disso, as alterações climáticas, incluindo os desastres naturais, podem influenciar a dinâmica de transmissão dessas doenças. O risco de adquirir a infecção vai depender de alguns fatores que o Dotô decidiu conversar com você que já esta no ritmo das férias de fim de ano:

Fator 1: – A susceptibilidade do individuo frente aos agentes que ele entrará em contato durante sua viagem: muitas das viroses erradicadas em alguns países como a poliomielite, sarampo, rubéola ainda ocorrem de forma endêmica em outras regiões do mundo. Alem disso, existem viroses que podem circular em diferentes regiões do mesmo país, como a febre amarela. Mesmo lembrando que todas essas doenças são imunopreviníveis é importante dar uma olhada e se certificar que você esta em dia com o calendário de vacinação e de tomar vacinas complementares, quando necessárias.

 Fator 2: – O propósito da viagem e o tempo de permanência: dependendo do motivo (trabalho ou férias) você pode estar exposto a diferentes agentes infecciosos, incluindo nossos amigos vírus. O tempo de permanência está relacionado ao tipo de atividade. Viagens de trabalho costumam ser curtas, diminuindo o tempo de exposição a esses agentes, diferente de viagens turísticas que tendem a durar mais, alem de muitas vezes nos submetermos a alojamentos de menor qualidade por preços menores. Já as viagens de ecoturismo hoje representam uma grande fonte de exposição a agentes zoonóticos transmitidas por animais silvestres e por insetos.

Fator 3: – Comportamento do viajante: esse tópico é bem importante, o viajante deve ter cuidado ao se alimentar e ao se relacionar durante sua viagem.  O viajante deve se alimentar em locais que tenham condições adequadas ao preparo higiênico do alimento e se hidratar com água e sucos de preferência industrializados. Nada de comer em barracas ou em feiras livres.  A prática de sexo casual também é mais frequente durante as viagens, principalmente nas viagens de turismo. Não se esqueça da camisinha.

 Fator 4: – Condições do alojamento: as pessoas que permanecem em áreas rurais ou em pequenas cidades estão sob maior risco de aquisição de doenças infecciosas, através da água e alimentos contaminados, devido as menores condições de saneamento básico. Também estão mais susceptíveis a adquirir doenças transmitidas por insetos. Muitas vezes nem um alojamento existe, então você que gosta de acampar não se esqueça do repelente, do seu cantil com água filtrada ou fervida e de cozinhar bem os alimentos.

Pode parecer que muito do que foi exposto é um tanto óbvio, então porque discutir isso? Por que ainda hoje com toda a informação disponível ainda temos muitos casos de doenças importadas ocorrendo. Mais de 90% dos casos de doenças dos viajantes estão relacionadas às diarreias, a maioria prevenida por medidas citadas anteriormente. Então, caro paciente, na hora de viajar não se esqueça de pesquisar as vacinas recomendadas e os cuidados que você deve tomar durante a sua viagem. E caso fique doente, não se esqueça de contar para o seu Dotô sobre sua viagem.

GLOSSÁRIO:

Doenças Imunopreveníveis: são aquelas preveníveis por vacinas

Agentes zoonóticos: que podem infectar os seres humanos e animais

Dotô, a vacinação pode acabar com o câncer?

Parece que sim. Mas, por enquanto, apenas por cânceres causados por alguns tipos de Papilomavírus ou HPV.

HPV

Dentre os vírus, existem alguns que causam câncer. Esses vírus são chamados de vírus oncogênicos. Eles têm a habilidade de transformar células normais do seu corpo em células cancerígenas que podem se multiplicar indefinidamente, como no câncer. Um dos vírus oncogênicos mais importantes é o HPV. Esse vírus é dividido em 140 subtipos (nesse caso, chamados de genótipos), sendo que cada genótipo infecta uma parte diferente do corpo (dentre células epiteliais e células das mucosas). Uma boa parte desses subtipos podem causar verrugas, que podem ser retiradas por uma simples cirurgia médica, mas 13 desses genótipos podem causar câncer no colo do útero, vagina, pênis, anus e em outras partes do corpo.

O câncer do colo do útero é um dos cânceres produzidos por vírus que mais afeta as mulheres, sendo por isso considerado um dos cânceres mais importantes do mundo. Para vocês terem uma noção, existe  uma estimativa de 529.000 novos casos de câncer cervical causado por esse vírus e 275.000 novas mortes por ano. Dessas infecções, 85% ocorrem em países em desenvolvimento (como o Brasil), levando 8% das mulheres infectadas à óbito.

Com esses dados, uma vacina para curar a infecção pelo vírus era o sonho de consumo de muitos Dotôres pelo mundo. Há alguns anos, foram licenciadas duas vacinas para a prevenção da doença. A vacina Gardasil, produzida pela Merck@ e a Cervarix, produzida pela GlaxoSmithKline@. A produção e comercialização dessas vacinas foi um sucesso para a indústria farmacêutica, e elas serão sempre reconhecidas como “as primeiras vacinas contra o câncer”.

Ao se produzir uma vacina contra a infecção de determinado vírus, o pesquisador tem que levar em conta contra qual subtipo do vírus que ele deseja que a vacina atue. Dentre os genótipos do HPV que causam câncer, dois são os mais importantes para o câncer do colo do útero, os genótipos 16 e 18. Esses dois genótipos juntos são responsáveis por, pelo menos, 70% dos casos de câncer do colo do útero no mundo inteiro. Alem disso, são responsáveis por 80% dos casos de câncer anal, 60% de câncer vaginal, 40% dos casos de câncer de vulva, podendo causar cânceres orais e cânceres genitais raros. Por isso, a escolha ideal para se produzir as vacinas, seriam vacinas que atuassem contra esses genótipos (16 e 18). A vacina Cervarix tem exatamente essa função, a de proteger contra esses dois genótipos (sendo, por isso, bivalente). Já a vacina Gardasil foi um pouco mais além, protegendo contra os genótipos 16, 18, 6 e 11, pois os genótipos 6 e 11 são responsáveis por aproximadamente 90% da verrugas genitais.

A organização das nações unidas (ONU) e alguns países mundo afora recomendam a vacinação de mulheres jovens contra o HPV para prevenir o câncer do colo do útero e para reduzir o numero de tratamentos contra este tipo de câncer. Além disso, a vacinação contra o HPV é aprovada para uso em homens por vários motivos como a proteção de suas parceiras contra o câncer de colo do útero, proteção contra o câncer anal e para a prevenção de cânceres associados. Além disso, a vacinação é recomendada em populações com alto risco de desenvolvimento de câncer associado ao HPV, como em indivíduos imunocomprometidos, ou seja, que seu sistema imune não está funcionando como deveria (como indivíduos com AIDS e transplantados) e homossexuais do sexo masculino.

A idade recomendada para vacinação em ambos os sexos é dos 9 aos 26 anos e, no caso de mulheres, essa recomendação é válida para aquelas que nunca foram expostas ao vírus. Essa recomendação é um grande problema, pois os genótipos que causam câncer do útero são contraídos primariamente pela via sexual, então a vacinação tem que ocorrer antes do primeiro ato sexual da menina. Há um problema ético em se vacinar antes do primeiro ato sexual, tanto com os pais da paciente que vai se vacinar quanto com a própria paciente em relatar que não é mais virgem ao médico e aos pais. O interessante é que novos estudos demonstram que as duas vacinas funcionariam em mulheres que entraram em contato com o vírus até 45 anos e alguns amigos Dotôres acreditam que mulheres de todas as idades poderiam tomar as duas vacinas.

Aqui no Brasil cada dose da vacina Gardasil custa em torno de R$ 400,00, enquanto cada dose de Cervarix custa em torno de R$ 300,00. Imagine quanto os meus amigos Dotôres e essas indústrias farmacêuticas estão ganhando com isso? Vários consultórios de ginecologistas estão sendo montados com essas vacinas. É vacina sendo receitada a torto e a direito. O pior de tudo é que quem mais sofre com o câncer de colo do útero são países que não tem como pagar a vacina, como os países em desenvolvimento da África e da Ásia. O que fazer?

Há uma luz no fim do túnel. Meu amigo Bill Gates com outros amigos se juntaram há algum tempo e formaram a “Gavi Alliance”, uma associação que tem como objetivo salvar as vidas de crianças e proteger a saúde da população humana, melhorando o acesso de países pobres à imunização em larga escala. A Gavi Alliance se juntou com as duas grandes indústrias farmacêuticas responsáveis pelas vacinas contra HPV e, em comum acordo, conseguiram abaixar o preço (até 2017) das vacinas para 4.50 dólares a dose de Gardasil e para 4.60 a dose de Cervarix em países com baixo desenvolvimento social. Esse acordo é um grande avanço na diminuição do HPV no mundo, ainda mais porque a vacinação nesses países vai ser custeada por ONG’s, pela UNICEF, pela ONU e outras organizações mundiais.

O Dotô espera que essa e outras iniciativas ocorram pelo mundo todo e que outras vacinas possam ficar mais baratas e diminuir a quantidade de pessoas doentes pelo mundo todo. É por isso que estudamos e é para isso que todos nós da área de saúde trabalhamos.      

 

GLOSSÁRIO

Vírus oncogênicos – Vírus que tem a capacidade de transformar células normais em células que causam câncer.

Genótipos – Divisão de uma mesma espécie de vírus por diferenças em seu genoma.

Células epiteliais – Formam o tecido epitelial ou epitélio e são células intimamente unidas entre si. O tecido epitelial tem como principal função revestir a superfície externa do corpo, os órgãos e as cavidades corporais internas. Em sua maior parte, composta pela pele.

Células das mucosas – Célula adaptada à produção, armazenamento e secreção de material protéico. Encontradas em locais como a boca, vagina, nariz e anus.

Dotô, vírus pode curar coração partido?

Não, meu caro paciente. Até agora, parece que o vírus só pode curar a insuficiência cardíaca.

coração

 

            Uma pesquisa clínica, que está para começar, está dando o que falar. Essa pesquisa é de um tratamento promissor para uma doença que acomete milhões de pessoas no mundo todo, a insuficiência cardíaca. Só nos Estados Unidos, as doenças do coração tem um custo de cerca de 34,4 bilhões de dólares em tratamento, sendo que a insuficiencia cardíaca é uma das principais causas de morte na população.

Tá, até aí tudo bem Dotô, mas qual a ligação do vírus com o coração?

            Querido paciente, vírus também pode ser usado para curar. E, nesse caso, somente uma parte da estrutura do vírus, que não é infectante, é utilizada. Se essa estrutura do vírus não é infectante, ela não faz mal ao paciente, então ele não vai ficar doente. Existe um tipo de vírus chamado vírus adeno associado (AAV), muito usado em terapia gênica. Esse vírus pode ser modificado para não causar doença e ser utilizado no paciente como um vetor. Esse vetor tem um gene que expressa alguma molécula que pode ser usada como terapia, podendo curar o paciente. Sim, parece surreal, não? Isso é o futuro! Pois bem, pesquisadores britânicos vão iniciar, em breve, os testes clínicos em pacientes para usar vetores adeno-associados recombinantes no tratamento de insuficiência cardíaca.

          Primeiro, para que ocorra a contração do músculo cardíaco, chamado de miocárdio, o cálcio, que fica armazenado no retículo sarcoplasmático da célula do miocárdio, precisa ser transportado para o citoplasma, ocorrendo o evento chamado de sístole. Já para que aconteça o evento seguinte de relaxamento do músculo cardíaco, é necessária a ação de uma enzima chamada “ATPase de Cálcio do Retículo Sarcoplasmático 2a” (SERCA2a), que faz o papel inverso, sequestrando o cálcio para o retículo sarcoplasmático e promovendo o evento chamado de diástole. Pessoas com insuficiência cardíaca apresentam uma expressão diminuída da enzima SERCA2a, não relaxando o miocárdio, não bombeando o sangue de forma eficiente para fora do coração.

       O uso de vetores adeno-associados está crescendo a cada dia e eles tem ótimas vantagens, pois diferente de outros vetores utilizados na terapia gênica, eles raramente se integram ao DNA da célula hospedeira, o que poderia causar doença, e, com exceção da expressão da proteína de interesse, não levam à produção de proteínas virais nativas do vírus. Além disso, não são oncogênicos, isto é, não causam câncer.

Mas Dotô, como vai ser esse experimento em seres humanos?

          Para uma pesquisa clínica poder ser aplicada em seres humanos, ela primeiro passou por um teste em cultura de células, chamado teste in vitro, para depois ser testada em animais. Somente após ser comprovada a sua eficácia em animais é que o vetor pode ser utilizado em seres humanos, mas para isso o ensaio clínico necessita ser aprovado por um comitê de ética de pesquisa com seres humanos. Os pacientes que farão parte do ensaio clínico deverão assinar e concordar com o experimento através de um termo de concentimento livre e esclarecido (TCLE). Esse teste clínico possui uma expectativa enorme, pois os tratamentos por medicamentos disponíveis não são capazes de reverter o quadro da insuficiência cardíaca, enquanto que o uso desse vetor viral expressando diretamente uma enzima envolvida na doença, talvez possa.

O Dotô fica na torcida para que o experimento seja bem sucedido. Os pacientes agradecem.

GLOSSÁRIO

Insuficiência Cardíaca: É um comprometimento crônico do coração, mas que pode às vezes se desenvolver de forma repentina. Ela pode estar presente quando o coração não consegue bombear o sangue para o resto do corpo de forma eficiente. Outros fatores que podem levar à insuficiência cardíaca são: doenças cardíacas congênitas, ataques cardíacos, doenças nas válvulas do coração, miocardite e arritmias.

ATPase de Cálcio do Retículo Sarcoplasmático 2a (SERCA2a): Enzima envolvida na regulação do transporte de cálcio do citoplasma para dentro do retículo sarcoplasmático, levando ao relaxamento muscular. Assim, pessoas com insuficiência cardíaca apresentam uma dificuldade no relaxamento muscular cardíaco. O transporte de cálcio é realizado no retículo sarcoplasmático, organela responsável por armazenar o cálcio nas células musculares, e no estudo, focando no retículo sarcoplasmático do coração. Quando essa organela libera o cálcio no citoplasma, leva à contração muscular.

Vetores virais adeno-associados: São vírus adeno-associados (AAV) recombinantes. Os AAV são vírus muito pequenos que infectam homens e animais, não causam doença conhecida e geram uma fraca resposta imunológica. Pertencem à Família Parvoviridae, Gênero Dependovirus, sendo vírus não envelopados compostos por um DNA fita simples, linear, com 4,7 kb. Por não sem integrarem no genoma, estão sendo usados em pesquisa clínica. O uso de vetores virais adeno-associados está se tornando uma realidade para expressão de proteínas terapêuticas de forma continuada, porque não causam doença nos seus pacientes.

Dotô, encontraram a cura para AIDS???

Não, a AIDS não tem cura, ainda.

Nos últimos meses foram anunciados na mídia dois grandes avanços para cura da AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). O primeiro anúncio foi a “cura“ de um bebê nos Estados Unidos. Nascida de uma mãe HIV positiva, o bebê, uma menina, começou a ser tratada com antirretrovirais (medicamentos cujo objetivo é, através da inibição da replicação do vírus, diminuir a progressão da imunodeficiência, aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa que vive com o HIV ou AIDS), 30 horas após o seu nascimento. O tratamento se manteve durante 18 meses, e hoje com dois anos e meio de idade, nenhum método de diagnostico disponível conseguiu detectar o vírus em amostras de sangue da menina. Esta noticia traz esperanças e pode mudar a forma de se tratar crianças infectadas pelo vírus HIV, mas mesmo com esses resultados, o tratamento das mães soropositivas antes do parto ainda é a melhor forma de prevenir a contaminação do bebê. O segundo anúncio ocorreu em março, quando um grupo Francês publicou um trabalho onde identificaram 14 pacientes com cura funcional (o paciente continua infectado pelo HIV, só que mesmo sem tomar remédios, a AIDS não se manifesta). O grupo, composto de 70 pacientes adultos, iniciou o tratamento com antirretrovirais num período de 30 a 75 dias após a infecção pelo vírus. Após um longo período sem o tratamento, 14 pacientes (10 homens e quatro mulheres) ainda mantinham uma baixa carga viral e não apresentavam características clínicas da AIDS. Apesar de importantes estes resultados devem ser interpretados com cautela, estas pesquisas foram feitas com um pequeno numero de pessoas e demonstram que o vírus pode ser controlado, mas não eliminado. A AIDS ainda não tem cura, estamos progredindo, mas ainda falta um longo caminho a ser percorrido. O dotô ressalta que o tratamento com antirretrovirais não deve ser descontinuado sem orientação medica.